BPJS Kesehatan Pastikan Klaim Rumah Sakit Tepat Waktu

BPJS Kesehatan Pastikan Klaim Rumah Sakit Tepat Waktu

JAKARTA - Kelancaran pembayaran klaim BPJS Kesehatan menjadi salah satu penopang utama keberlangsungan layanan rumah sakit. Tanpa pencairan dana yang lancar, rumah sakit bisa kesulitan menjaga kualitas pelayanan kepada jutaan peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).

Untuk itu, BPJS Kesehatan menegaskan komitmennya menjaga transparansi sekaligus ketepatan waktu pembayaran klaim. Hal ini menjadi sinyal positif, khususnya bagi fasilitas kesehatan yang selama ini sangat bergantung pada dana dari program JKN.

Mekanisme Pembayaran Klaim yang Transparan

Baca Juga

Pemerintah Tetapkan Jadwal 17 Hari Libur Nasional dan 8 Cuti Bersama 2026

Kepala Humas BPJS Kesehatan, Rizzky Anugerah, menjelaskan bahwa sampai saat ini tidak pernah terjadi gagal bayar dalam pembayaran klaim. Mekanisme pembayaran dilakukan paling lambat 15 hari setelah dokumen dinyatakan lengkap.

Rizzky menambahkan, rata-rata pembayaran klaim sepanjang tahun 2024 adalah 13,6 hari kalender. Angka ini lebih cepat dari ketentuan, menandakan bahwa BPJS Kesehatan mampu menjaga konsistensi dalam menyelesaikan kewajiban terhadap rumah sakit.

“Kunci percepatan pembayaran klaim ada pada kelengkapan dokumen yang diajukan oleh rumah sakit. Klaim akan dibayarkan kalau berkas yang diajukan telah dinyatakan lengkap. Semakin cepat rumah sakit melengkapi berkas, semakin cepat pula klaim diproses dan dibayarkan,” ujar Rizzky.

Tiga Kategori Klaim dalam Proses Verifikasi

Dalam penetapan klaim, terdapat tiga kategori utama yang harus dipahami fasilitas kesehatan. Pertama adalah klaim pending, yaitu klaim yang telah diajukan dan diverifikasi BPJS Kesehatan, namun masih membutuhkan konfirmasi lebih lanjut dari rumah sakit.

Klaim pending bisa disebabkan kekurangan bukti, ketidaksesuaian pengodean diagnosis atau prosedur, serta perlunya verifikasi tambahan terkait kelengkapan administrasi maupun legalitas.

Kategori kedua adalah klaim dispute. Klaim ini sudah diverifikasi, tetapi belum ada kesepakatan dari salah satu pihak. Dispute umumnya muncul karena perbedaan pandangan terkait pengodean diagnosis, kendala kesepakatan aspek medis, nilai klaim obat, hingga penetapan status kasus dengan penyelenggara jaminan lain. Bahkan, dispute bisa timbul akibat kendala sistem informasi atau indikasi adanya potensi fraud.

Kategori terakhir adalah klaim tidak layak. Artinya klaim tersebut tidak memenuhi persyaratan teknis dan administratif. Hal ini mencakup klaim atas layanan kesehatan yang tidak dijamin dalam JKN, klaim yang terindikasi penyalahgunaan, hingga klaim yang diajukan setelah melewati batas waktu enam bulan.

Portal Digital untuk Pantau Klaim

Untuk memastikan transparansi, BPJS Kesehatan menyediakan Portal Informasi Faskes (PIF) yang bisa diakses melalui laman resmi. Sistem digital ini memungkinkan rumah sakit dan pemangku kepentingan memantau status klaim secara real time.

Melalui portal tersebut, pihak rumah sakit dapat melihat perkembangan pengajuan, pencairan uang muka pelayanan, utilisasi layanan, hingga pengelolaan keluhan peserta. Dengan begitu, seluruh proses berjalan terbuka dan bisa diawasi bersama.

“Pembiayaan dan sistem pembayaran yang dapat dipantau secara langsung dan terbuka, menjadi pondasi utama dalam memastikan penyelenggaraan Program JKN dalam koridor good governance untuk dapat memberikan perlindungan menyeluruh bagi penduduk Indonesia,” ungkap Rizzky.

Uang Muka Pelayanan untuk Jaga Cashflow

Selain pembayaran klaim, BPJS Kesehatan juga menyalurkan Uang Muka Pelayanan (UMP) guna membantu rumah sakit menjaga arus kas. Skema ini membuat rumah sakit tetap bisa fokus memberikan pelayanan meski klaim masih dalam proses verifikasi.

Sepanjang tahun 2024, total penyaluran uang muka mencapai Rp16,97 triliun. Rizzky menekankan bahwa langkah ini merupakan bentuk dukungan BPJS Kesehatan agar rumah sakit tidak terganggu masalah pendanaan dalam melayani pasien.

Dengan adanya uang muka, rumah sakit bisa menjaga operasional tetap stabil. Aliran dana ini penting untuk menutupi biaya sehari-hari seperti pengadaan obat, pembayaran tenaga medis, maupun kebutuhan logistik lainnya.

Penetapan Tarif dan Perjanjian Kerja Sama

Rizzky juga menegaskan bahwa penetapan tarif rumah sakit tidak pernah dilakukan sepihak oleh BPJS Kesehatan. Semua tarif mengacu pada ketentuan yang telah diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan No. 3 Tahun 2023.

Selain itu, klausul kerja sama antara BPJS Kesehatan dan rumah sakit dituangkan dalam perjanjian resmi yang mengikat kedua belah pihak. Hal ini menegaskan bahwa setiap mekanisme pembayaran, tanggung jawab, maupun hak rumah sakit sudah jelas tertulis dalam aturan yang berlaku.

BPJS Kesehatan pun menekankan bahwa pembayaran klaim tidak mencakup jasa pelayanan dokter maupun jasa medis lainnya. Pengelolaan pembagian jasa tetap menjadi tanggung jawab penuh manajemen rumah sakit. Dengan demikian, BPJS tidak ikut campur dalam tata kelola internal masing-masing fasilitas kesehatan.

Pentingnya Kelengkapan Dokumen

Salah satu kunci agar klaim dapat dibayarkan tepat waktu adalah kelengkapan dokumen dari pihak rumah sakit. Kekurangan berkas sering kali menjadi penyebab klaim pending atau bahkan dinyatakan tidak layak.

Untuk itu, fasilitas kesehatan perlu lebih cermat dalam memastikan seluruh persyaratan administrasi, pengodean diagnosis, hingga legalitas sudah terpenuhi. Semakin cepat dokumen diselesaikan, semakin cepat pula klaim bisa diproses dan cair.

BPJS Kesehatan menegaskan komitmennya menjaga kelancaran pembayaran klaim demi keberlanjutan layanan rumah sakit. Dengan mekanisme yang transparan, rata-rata pembayaran lebih cepat dari ketentuan, serta dukungan uang muka pelayanan, rumah sakit dapat menjaga arus kas sekaligus fokus pada pelayanan pasien.

Tiga kategori klaim pending, dispute, dan tidak layak menjadi bagian penting dalam proses verifikasi. Sementara itu, pemanfaatan portal digital memberikan jaminan transparansi yang bisa diakses langsung oleh pihak rumah sakit.

Ke depan, sinergi antara BPJS Kesehatan dan fasilitas kesehatan akan terus dibutuhkan. Hanya dengan kerja sama yang baik, penyelenggaraan JKN dapat berlangsung optimal dan memberikan manfaat maksimal bagi masyarakat Indonesia.